ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η υπογονιμότητα είναι ένα σημαντικό πρόβλημα που απασχολεί τα νέα ζευγάρια, σε ποσοστό 10 – 15%. Σύμφωνα με νεότερες μελέτες τα αιτία της υπογονιμότητας αφορούν τη γυναίκα στο 40 % – 50% των περιπτώσεων, τον άνδρα στο 40%, ενώ σε ένα ποσοστό που φτάνει το 20% υπάρχει κάποιο πρόβλημα και στους δύο συζύγους. Η συνύπαρξη υπογονιμότητας και στυτικής δυσλειτουργίας είναι σπάνια και κατά συνέπεια διαταραχή της μιας δεν σημαίνει αναγκαστικά και διαταραχή της άλλης.

Ένας άνδρας χαρακτηρίζεται γόνιμος μόνο κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης της συζύγου του. Εάν έχει αποκτήσει παιδιά χαρακτηρίζεται ως πατέρας και όχι ως γόνιμος. Τέλος, κάποιος που δεν έχει αποκτήσει παιδιά, χωρίς όμως να έχει προσπαθήσει, είναι άγνωστης γονιμότητας, ενώ αν δεν έχει αποκτήσει παιδιά ύστερα από προσπάθειες ενός έτους χαρακτηρίζεται υπογόνιμος και όχι στείρος, με την προϋπόθεση ότι η σύζυγός του δεν παρουσιάζει προβλήματα γονιμότητας.

Όταν ένα ζευγάρι εξετάζεται για υπογονιμότητα, ο άντρας πρέπει πάντα να εξετάζεται πρώτος. Οι εξετάσεις στον άνδρα είναι πολύ πιο απλές και εύκολα μπορεί να βρεθεί αν υπάρχει κάποιο πρόβλημα. Αντίθετα στη γυναίκα οι εξετάσεις είναι πολύπλοκες, ακριβές και πολλές φορές εξειδικευμένες.
Η μεγαλύτερη πλειοψηφία των αντρών δε μπορούν να βγάλουν σαφή συμπεράσματα για τη γονιμότητά τους πριν παντρευτούν, εκτός βέβαια αν σε κάποια προγαμιαία σχέση υπήρξε εγκυμοσύνη.

ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

1. Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος του άνδρα

Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος από κοινά μικρόβια
Οι φλεγμονές του γεννητικού συστήματος, και μάλιστα οι χρόνιες, μπορούν να επηρεάσουν τη γονιμότητα του άνδρα προκαλώντας αύξηση των συγκολλήσεων των σπερματοζωαρίων, δημιουργία αντισπερματικών αντισωμάτων, μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων και ενδεχομένως απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας του σπέρματος.

Σε κάθε λοίμωξη του γεννητικού συστήματος εκτός από τη εξέταση σπέρματος είναι απαραίτητο να γίνεται και η δοκιμασία Stamey. Αυτή συνίσταται στη λήψη τριών δειγμάτων ούρων. Το πρώτο λαμβάνεται στην αρχή της ούρησης και δίνει ευρήματα από την ουρήθρα. Το δεύτερο λαμβάνεται στο μέσο της ούρησης και δίνει ευρήματα από την κύστη. Το τρίτο λαμβάνεται μετά από μάλαξη του προστάτη και αν ληφθούν 2 – 3 σταγόνες προστατικό υγρό αυτές εξετάζονται, ειδάλλως χρησιμοποιούνται τα ούρα μετά τη μάλαξη στο τέλος της ούρησης. Και στα τρία δείγματα γίνεται μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια. Πάντα η εξέταση αυτή γίνεται μετά από αποχή 3 – 5 ημερών.

Μικρόβια που έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση φλεγμονής στο γεννητικό σύστημα του άνδρα είναι: το κολοβακτηρίδιο, ο εντερόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, ο πρωτέας, η ψευδομονάδα και σπανιότερα τα χλαμύδια, το μυκόπλασμα, η τριχομονάδα και η μονίλια.

Ειδικές φλεγμονές
Οι ειδικές φλεγμονές προκαλούν μια χρόνια καταστροφή του όρχη και της επιδιδυμίδας. Εάν η εισβολή της λοίμωξης είναι οξεία, είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από οξεία μη ειδική φλεγμονή.

Φυματίωση
Η εντόπιση στο γεννητικό σύστημα είναι συνήθως δευτεροπαθής. Οι βλάβες παρουσιάζονται πρώτα στην ουρά της επιδιδυμίδας μεταδιδόμενες αιματογενώς ή μέσω των λεμφικών αγγείων. Η στειρότητα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης των πόρων, της ίνωσης και των τυρωδών εξεργασιών που ακολουθούν.

Σύφιλη
Η προσβολή του όρχη γίνεται βαθμιαία με τη διόγκωση του όρχη λόγω κοκκιοματώδους φλεγμονής που προσομοιάζει με νεοπλασματική πάθηση.
Λοιμώξεις από ιούς – Μεταπαρωτιδική ορχίτιδα (ΜΟ).

Η παρωτίτιδα είναι η περισσότερο γνωστή πάθηση που μπορεί να προκαλέσει ΜΟ και ο φόβος στειρότητας που την συνοδεύει είναι αρκετά σημαντικός. Η ΜΟ είναι σπάνια στα παιδιά. Στους μεγάλους η συχνότητα της ΜΟ ποικίλλει από επιδημία σε επιδημία. Συνήθως αναπτύσσεται 4 – 7 ημέρες μετά την παρωτίτιδα αλλά μπορεί να συμβεί και χωρίς εμφανή παρωτίτιδα.

Η ΜΟ εμφανίζεται σε ποσοστό 15 – 30% στους ενήλικες και είναι συνήθως ετερόπλευρη ( 70% ). Αμφοτερόπλευρη είναι στο 15 – 30%. Η ατροφία των όρχεων είναι σπάνια, συνήθως μονόπλευρη και όχι ολοσχερής.

Στην αρχή παρατηρείται ένα έντονο διάμεσο οίδημα και διήθηση από μονοπύρηνα λευκοκύτταρα του ορχικού ιστού η οποία ακολουθείται από βραδεία ίνωση των σπερματικών σωληναρίων. Όταν το οίδημα του όρχη είναι πολύ μεγάλο μπορεί να ακολουθήσει και ατροφία του σπερματικού επιθηλίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις που η ορχική βλάβη είναι εκτεταμένη και αμφοτερόπλευρη, μπορεί να ακολουθήσουν υπογοναδισμός και γυναικομαστία. Η αντιμετώπιση της ΜΟ είναι εξαιρετικά δύσκολη.

2. Κιρσοκήλη

Σαν κιρσοκήλη θεωρείται η διάταση του φλεβικού πλέγματος του σπερματικού τόνου, δηλαδή των φλεβών που συγκεντρώνουν το αίμα από τον όρχη. Περίπου το 30-50% των ανδρών με πρωτοπαθή στειρότητα έχουν κιρσοκήλη. Η κιρσοκήλη δημιουργείται συνήθως αριστερά σε ποσοστό 80 έως 98%. Η κιρσοκήλη δεξιά είναι σπάνια (κάτω από 2%) ενώ αμφοτερόπλευρα είναι σαφώς συχνότερη (έως και 20%). Η κιρσοκήλη μπορεί να εμφανισθεί νωρίς στην εφηβεία ή ακόμα και από την παιδική ηλικία. Σχετίζεται με αναστολή της ανάπτυξης του όρχη και υπογονιμότητα.

Αιτιολογία
Υπάρχουν αρκετές θεωρίες που προσπαθούν να αιτιολογήσουν την κιρσοκήλη. Σαν αιτία θεωρήθηκε η ανεπάρκεια των βαλβίδων του φλεβικού συστήματος και το γεγονός ότι η αριστερά ορχική φλέβα είναι μακρύτερη από τη δεξιά. Κατά συνέπεια υπάρχει υψηλότερη υδροστατική πίεση αριστερά, αυτό εξηγεί και την εντόπιση της νόσου κατά κανόνα στη μία μόνο πλευρά. Τέλος κιρσοκήλη εμφανίζεται στην εφηβεία λόγω της αυξημένης αρτηριακής ροής του όρχη και της αδυναμίας του φλεβικού δικτύου να απάγει το αίμα.

Παθοφυσιολογία
Διάφορες θεωρίες προσπαθούν να εξηγήσουν τις συνέπειες της κιρσοκήλης στην ορχική λειτουργία. Τα πιο συχνά ευρήματα στο σπερμοδιάγραμμα είναι η αύξηση του αριθμού των παθολογικών μορφών, η μειωμένη κινητικότητα και ο μειωμένος αριθμός των σπερματοζωαρίων. Στους εφήβους προκαλείται αναστολή της ανάπτυξης του όρχη με αποτέλεσμα τη διαφορά μεγέθους ανάμεσα στους δύο όρχεις.

• Υπερθερμία: η θέση του όρχη στο όσχεο και το φλεβικό δίκτυο κάτω από φυσιολογικές συνθήκες έχουν σαν αποτέλεσμα η θερμοκρασία των όρχεων να διατηρείται χαμηλότερη από αυτή του υπόλοιπου σώματος. Η στάση του αίματος στις διατεταμένες φλέβες και η επακόλουθη αύξηση της θερμοκρασίας στον όρχη είναι υπεύθυνη για τη διαταραχή της σπερματογένεσης.
• Ανώμαλη αιματική ροή : η αυξημένη αιματική ροή αυξάνει την υδροστατική πίεση και μεταβάλλει τη λειτουργία των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για τη σπερματογένεση.
• Παλινδρόμηση μεταβολιτών από το νεφρό και το επινεφρίδιο : η παλινδρόμηση βλαβερών μεταβολιτών από το νεφρό και το επινεφρίδιο θεωρήθηκε σαν αιτία ορχικής βλάβης. Η θεωρία αυτή όμως δεν έχει αποδειχθεί πλήρως.
• Ενδοκρινικές ανωμαλίες : η εφηβεία, η σπερματογένεση και η ορχική ανάπτυξη ρυθμίζονται από τον άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – όρχεις. Υπάρχουν αρκετές τέτοιες ενδοκρινικές ανωμαλίες που σχετίζονται με την κιρσοκήλη.

Διάγνωση
Η διάγνωση της κιρσοκήλης είναι σχετικά απλή και αφορά στην κλινική εξέταση και στον εργαστηριακό έλεγχο.
Κλινικά θα πρέπει ο ασθενής να εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε ύπτια θέση με δοκιμασία valsalva ώστε να ψηλαφώνται και οι μικρού μεγέθους κιρσοκήλες. Καθώς η κιρσοκήλη στην εφηβική ηλικία είναι ασυμπτωματική, ανευρίσκεται συνήθως τυχαία όπως κατά την κατάταξη στον στρατό.
Η ορατή κιρσοκήλη είναι κατά κανόνα μεγάλου βαθμού (τρίτου). Δίνει κατά την ψηλάφηση την αίσθηση σάκου με σκώληκες. Μετρίου μεγέθους (δεύτερου βαθμού) θεωρείται η μη ορατή αλλά ψηλαφητή κιρσοκήλη. Μικρή (πρώτου βαθμού) θεωρείται η κιρσοκήλη όταν διαπιστώνεται μετά από τη δοκιμασία valsalva.

Δεξιά κιρσοκήλη πρέπει να διερευνάται προσεκτικά καθώς μπορεί να προκαλείται από σοβαρές καταστάσεις όπως όγκοι του οπισθοπεριτοναικού χώρου, του νεφρού ή λεμφαδενοπάθεια.

Το μέγεθος του όρχη πρέπει να προσδιορίζεται προκειμένου να διαπιστωθεί κατά πόσο η κιρσοκήλη επηρεάζει την ορχική ανάπτυξη. Διάφοροι τρόποι υπάρχουν για αυτό το σκοπό όπως η επισκόπηση, οι ειδικοί χάρακες, τα ορχεόμετρα και το υπερηχοτομογράφημα. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (Doppler) των σπερματικών φλεβών θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστο και πρέπει πάντοτε να συμπληρώνει την κλινική εξέταση.

Η κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει ποικιλία διαταραχών της ποιότητας του σπέρματος. Παρατηρείται σαφής μείωση της κινητικότητας και μάλιστα της ζωηρής προωθητικής κινητικότητας των σπερματοζωαρίων, αύξηση του αριθμού των άωρων κυττάρων της σπερματικής σειράς πάνω από 5% ενώ επηρεασμός του αριθμού των σπερματοζωαρίων είναι μικρότερος.

Ο προσδιορισμός επίσης των γεννητικών ορμονών FSH, LH και τεστοστερόνη κρίνεται απαραίτητος για τη διαφορική διάγνωση από την πρωτοπαθή ορχική βλάβη. Στην κιρσοκήλη οι τιμές των ορμονών είναι κατά κανόνα φυσιολογικές ενώ στην πρωτοπαθή βλάβη των όρχεων είναι επηρεασμένες.

Αντιμετώπιση
Η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι εγχειρητική και γίνεται με απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας. Τα ποσοστά επιτυχίας που επιτυγχάνονται με την εγχείρηση αυτή θεωρούνται τα υψηλότερα από όλες τις μορφές θεραπείας που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση των αιτίων της ανδρικής υπογονιμότητας. Τα ποσοστά βελτίωσης της ποιότητας του σπέρματος είναι περίπου 70% και το αντίστοιχο ποσοστό επιτυχίας της σύλληψης κυμαίνεται από 30 έως 55%. Από τις μελέτες που υπάρχουν και στις οποίες έγινε εκτίμηση των αποτελεσμάτων της εγχείρησης σε σύγκριση με τις συντηρητικές θεραπείες παρατηρείται σαφής υπεροχή της εγχείρησης στα ποσοστά επιτυχίας της σύλληψης.

3. Κρυψορχία και αντρική υπογονιμότητα

Είναι η κατάσταση κατά την οποία ο όρχις δεν βρίσκεται στη φυσιολογική του θέση μέσα στην κοιλότητα του οσχέου. Ο όρχις κατά την εμβρυϊκή ζωή κατεβαίνει σιγά-σιγά μέσω του βουβωνικού πόρου και καταλήγει λίγο πριν τη γέννηση στην οσχεϊκή κοιλότητα.

Ανατομικές λειτουργικές αλλά και ορμονικές διαταραχές έχουν προταθεί κατά καιρούς σαν πιθανά αίτια της ατελούς καθόδου του όρχεως. Συνήθως η διάγνωση της κρυψορχίας είναι εύκολη. Η απουσία του όρχεως από το όσχεο διαπιστώνεται εύκολα από την κλινική εξέταση του ασθενή. Η δυσκολία πολλές φορές έγκειται στην εντόπιση του όρχεως, ο οποίος συνήθως ανευρίσκεται σε κάποιο σημείο της πορείας του μεταξύ της κοιλιακής κοιλότητας και του οσχέου. Η πιο συνήθης εντόπιση είναι στη βουβωνική χώρα. Προσοχή απαιτείται στη διάκριση μεταξύ ενός κινητού (ανασπώμενου) όρχεως, ο οποίος ανεβοκατεβαίνει μέσα στο όσχεο και πραγματικής κρυψορχίας. Σε περιπτώσεις που ο όρχις δεν ανευρίσκεται με την κλινική εξέταση, ο ιατρός προσφεύγει στη χρήση άλλων εξετάσεων όπως το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία. Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική και συνίσταται στην ανεύρεση και παρασκευή του όρχεως, την τοποθέτησή του μέσα στην κοιλότητα του οσχέου και την καθήλωσή του στο σημείο αυτό. Ως κατάλληλη ηλικία για την εκτέλεση της επέμβασης, προτείνεται η ηλικία των 2 ετών, καθώς η πρώιμη αντιμετώπιση της κρυψορχίας θεωρείται ότι μπορεί να περιορίσει τις επιπλοκές που οι έκτοποι όρχεις παρουσιάζουν.

Η ορμονοθεραπεία με τη μορφή χορήγησης χοριακής γοναδοτροπίνης για μία μικρή χρονική περίοδο κατά πολλούς βοηθά στην κάθοδο του όρχεως. Υπάρχει διχογνωμία στο θέμα καθώς πολλοί υποστηρίζουν πως μόνο οι κινητοί (ανασπώμενοι) όρχεις απαντούν στη θεραπεία αυτή και όχι οι πραγματικά έκτοποι όρχεις.

Η πρώιμη θεραπεία της κρυψορχίας είναι απαραίτητη γιατί:

• Ο έκτοπος όρχις παρουσιάζει γρήγορα σοβαρές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις με αποτέλεσμα να καταστεί μη λειτουργικός σε ότι αφορά την παραγωγή σπερματοζωαρίων.
• Ο έκτοπος όρχις έχει 20-40 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο (σεμίνωμα του όρχεως) μετά την πάροδο αρκετών χρόνων.
• Μπορεί να συμβεί συστροφή του έκτοπου όρχεως η οποία μερικές φορές είναι δύσκολο να διαγνωσθεί.
• Μπορεί να διαταραχθεί μέσω ανοσοβιολογικών μηχανισμών η λειτουργία και του άλλου όρχεως.

4. Απόφραξη εκφορητικής οδού σπέρματος – βλέπε Αζωοσπερμία

5. Χρωμοσωματικές ανωμαλίες

Κατά τα τελευταία έτη έχει παρατηρηθεί ότι 10 – 12% των ανδρών με πρόβλημα υπογονιμότητας είναι φορείς μιας χρωμοσωματικής ανωμαλίας. Οι μηχανισμοί με τους οποίους επηρεάζουν τη γονιμότητα είναι :

1. Δημιουργία δυσγενετικών όρχεων – αζωοσπερμία (σύνδρομο Klinefelter)
2. Βλάβη στην σπερματογένεση : βαριά Ο.Τ.Α. (ολιγοασθενοτερατοσπερμία), αζωοσπερμία ή παραγωγή παθολογικών σπερματοζωαρίων που διατηρούν την ικανότητα προς γονιμοποίηση, δρουν όμως καταστρεπτικά στην εξέλιξη του ζυγώτη ή του εμβρύου με αποτέλεσμα την αποβολή του.

6. Ενδοκρινικά και μεταβολικά αίτια

Αντίθετα με τη γυναίκα, οι ορμονικές διαταραχές στον άντρα δεν είναι συνήθης αιτία υπογονιμότητας. Αυτά τα προβλήματα οφείλονται σε:

• Σακχαρώδη διαβήτη: προκαλεί διαταραχές της στύσης λόγω διαβητικής νευροπάθειας του φυτικού νευρικού συστήματος.
• Διαταραχές λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα : σε υπερθυρεοειδισμό η επίδραση στη σπερματογένεση οφείλεται α) στην υψηλή θερμοκρασία του σώματος, β) στην αύξηση του ρυθμού του μεταβολισμού, γ) στο έντονο stress.
• Υπερπρολακτιναιμία: Ένα σχετικά συχνό πρόβλημα αποτελεί η υπερπρολακτιναιμία (υψηλά επίπεδα προλακτίνης). Αυτή συνήθως προκαλείται από δυσλειτουργία ή όγκο της υπόφυσης και μπορεί να ανιχνευτεί με εξετάσεις αίματος. Οι ασθενείς με υπερπρολακτιναιμία συχνά έχουν μειωμένη libido, μπορεί να παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία και διακοπή της σπερματογένεσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ακολουθείται θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη για να ελαττωθούν τα υψηλά επίπεδα προλακτίνης. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνονται υψηλά ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης.
• Υπογοναδοτροπινικός υπογοναδισμός: Ένα άλλο πρόβλημα είναι αυτό του υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού δηλαδή μειωμένη λειτουργία των όρχεων εξαιτίας ανεπαρκούς διέγερσης των όρχεων από τις γοναδοτροπικές ορμόνες FSH και LH που παράγονται από την υπόφυση. Πολλοί υπογοναδοτροπικοί ασθενείς είναι υπογοναδικοί δηλαδή έχουν χαμηλά επίπεδα της αντρικής ορμόνης, τεστοστερόνης. Αυτό σημαίνει ότι έχουν ελάχιστα αναπτυγμένα τα δευτερεύοντα φυλετικά χαρακτηριστικά, θηλυπρεπή εμφάνιση, αραιά μαλλιά, μειωμένη libido και μικρούς ατροφικούς όρχεις. Αυτό μπορεί να επιβεβαιωθεί από εξετάσεις αίματος, οι οποίες δείχνουν χαμηλά επίπεδα FSH και LH.
• Όγκο στα επινεφρίδια
• Κίρρωση του ήπατος

7. Αξιολόγηση των αντισπερματικών αντισωμάτων

Είναι γνωστό ότι οι άντρες μπορούν να αναπτύξουν αντισώματα ενάντια στα δικά τους σπερματοζωάρια καθώς και ότι η γυναίκα μπορεί να αναπτύξει αντισώματα για τα σπερματοζωάρια του συζύγου της. Στον άνδρα δηλαδή οι μηχανισμοί άμυνας του σώματος ενεργοποιούνται και καταστρέφουν τα ίδια τους τα σπερματοζωάρια. Το ίδιο κάνει και η τραχηλική βλέννα της γυναίκας και αντιμετωπίζει τα σπερματοζωάρια σαν να ήταν εχθρικά βακτήρια ή ιοί. Αίτια δημιουργίας αντισπερματικών αντισωμάτων είναι:

• Απόφραξη των εκφορητικών οδών του σπέρματος
• Απολίνωση – διατομή των σπερματικών πόρων
• Φλεγμονή των επικουρικών γεννητικών αδένων
• Τραύματα όρχεων, κρυψορχία
• Ανασπώμενοι όρχεις σε άτομα μεγάλης ηλικίας

Ο ρόλος των αντισπερματικών αντισωμάτων στην υπογονιμότητα των αντρών είναι υπό συζήτηση, αφού κανείς δεν είναι σίγουρος πόσο συχνό ή πόσο σοβαρό είναι το πρόβλημα. Η παρουσία αυτών των αντισωμάτων μπορεί να εξεταστεί στο αίμα και των δυο συντρόφων, στην τραχηλική βλέννα και στο σπερματικό υγρό. Υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ των κυκλοφορούντων στο αίμα αντισωμάτων και των αντισωμάτων που δεσμεύουν τα σπερματοζωάρια στο σπέρμα.

Ίσως, η καλύτερη μέθοδος που είναι διαθέσιμη σήμερα είναι αυτή που χρησιμοποιούνται immunebeads, το οποίο επιτρέπει τη διάκριση της τοποθεσίας των αντισωμάτων στην επιφάνεια των σπερματοζωαρίων. Αν υπάρχουν στην κεφαλή του σπερματοζωαρίου, εμπλέκονται στην ικανότητα του σπερματοζωαρίου να διεισδύσει στο ωάριο. Αν υπάρχουν στην ουρά μπορεί να επιβραδύνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Φυσικά, αν η εξέταση βγει αρνητική, τότε δεν υπάρχει πρόβλημα.

Ο μικροβιολόγος υποπτεύεται αντισπερματικά αντισώματα όταν τα σπερματοζωάρια ενώνονται το ένα με το άλλο (συγκόλληση) στο σπερμοδιάγραμμα. Άλλη ένδειξη είναι σε εξέταση μετά από σεξουαλική επαφή, η οποία δείχνει όλα τα σπερματοζωάρια ακίνητα στην τραχηλική βλέννα, λόγω του υψηλού αριθμού αντισωμάτων που υπάρχουν.

8. Ιδιοπαθής ανεπάρκεια του σπερματικού επιθηλίου

Ο χαρακτηρισμός μιας ολιγοασθενοσπερμίας ή αζωοσπερμίας ως ιδιοπαθούς είναι διάγνωση εξ’ αποκλεισμού όπου δεν ανευρίσκεται κάποιο αίτιο ανδρικής στειρότητας ενώ στη βιοψία των όρχεων έχουμε υποσπερματογένεση ή διακοπή της σπερματογένεσης ή και απλασία του σπερματικού επιθηλίου.
Πιθανά αίτια :

• Ακτινοβολία (προκαλεί βλάβη στο σπερματικό επιθήλιο)
• Τοξικές ουσίες (προκαλούν μικροαγγειακές βλάβες – ισχαιμία και νέκρωση των σπερματικών σωληναρίων)
• Υψηλές θερμοκρασίες
• Stress
• Υποκλινικές ορχίτιδες
• Μικροαγγειακές βλάβες στα ενδοορχικά αρτηριόλια – ισχαιμία
• Κακή διατροφή
• Μακροχρόνια λήψη φαρμάκων
• Διαταραχή στην έκκριση και τη δράση των γοναδοτροπινών
• Διαταραχή των κυττάρων Sertoli

9. Στυτική δυσλειτουργία και αντρική υπογονιμότητα;

Μερικές φορές ένας γόνιμος άντρας μπορεί να μην είναι ικανός να πετύχει ικανοποιητική στύση για να εκσπερματώσει. Μερικοί άντρες δεν μπορούν να έχουν καθόλου στύση ενώ κάποιοι άλλοι – το πιο σύνηθες –έχουν μαλακή στύση που διαρκεί λίγο.

Τα αίτια των οργανικών διαταραχών του στυτικού μηχανισμού μπορούν να διαχωριστούν σε αγγειακά, ορμονικά, νευρολογικά, ιατρογενή, τραυματικά και ψυχογενή. Συχνά πολλά από τα ανωτέρω αίτια συνυπάρχουν. Πρέπει να τονιστεί ότι τις περισσότερες φορές μαζί με τα οργανικά αίτια συνυπάρχουν και δευτεροπαθείς ψυχικές επιδράσεις που επιπλέκουν την διάγνωση.

Έχουν περιγραφεί πολλές διαγνωστικές μέθοδοι. Οι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν επιλέγεται μια διαγνωστική μέθοδος, είναι η αξιοπιστία της, η δυνατότητα πιστής αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων της, το κόστος της και η σημαντικότητα των πληροφοριών που λαμβάνονται.
Οι σημαντικότερες διαγνωστικές εξετάσεις είναι:

Καταγραφή νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας
Η καταγραφή των νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας αποτελεί την παλιότερη μέθοδο προσέγγισης των διαταραχών της στύσης. Η μέθοδος βασίζεται στο φυσιολογικό γεγονός των στύσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι στύσεις αυτές που παρατηρούνται σε όλη τη ζωή του άνδρα, δεν επηρεάζονται από ψυχολογικούς παράγοντες παρά μόνο σε άτομα με βαριά ψυχικά νοσήματα. Έτσι η εξέταση βοηθά στη διαφορική διάγνωση της ψυχογενούς από την οργανικής αιτιολογίας ανικανότητα, αφού η παρουσία νυκτερινών στύσεων υποδηλώνει απουσία οργανικού παράγοντα.

Αιμοδυναμικός έλεγχος
Ο αιμοδυναμικός έλεγχος του στυτικού μηχανισμού έχει περιγραφεί από το 1985. Το πρόβλημα στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του ήταν η αδυναμία να εκτιμηθεί η πλήρης χάλαση των λείων μυϊκών ινών, κατάσταση αντίστοιχη με αυτή που παρατηρείται τόσο στις νυχτερινές όσο και τις ψυχογενείς στύσεις και επομένως προϋπόθεση απαραίτητη για αξιόπιστες μετρήσεις. Πρόσφατα έγινε δυνατός όχι μόνο ο έλεγχος του βαθμού χάλασης των λείων μυϊκών ινών αλλά και αναπτύχθηκε μεθοδολογία για την επίτευξή της ακόμη και σε άτομα με ιδιαίτερο άγχος τη στιγμή του διαγνωστικού ελέγχου.

Μετά την πρόκληση φαρμακολογικής στύσης με την ενδοσηραγγώδη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών γίνεται α) αξιολόγηση δυσλειτουργίας μηχανισμού φλεβικής απόφραξης και β) αξιολόγηση της αρτηριακής παροχής.

Η θεραπεία που συνίσταται είναι:

• Φαρμακευτικά σκευάσματα (tab Viagra, caps Cialis, tab Levitra)
• Ενδοπεικές ενέσεις
• Προθέσεις πέους

10. Φάρμακα και ανδρική υπογονιμότητα

Η μακροχρόνια χρήση ορισμένων φαρμάκων δυνατόν να γίνει αιτία υπογονιμότητας. Τα κυριότερα είναι μυκητοκτόνα, εντομοκτόνα, ναρκωτικά και χημειοθεραπευτικά – αντινεοπλασματικά.

• Δρουν στη διαίρεση των σπερματοκυττάρων
• Επιδρούν δυσμενώς στα κύτταρα Sertoli με αποτέλεσμα ιδιοπαθή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία.
• Furantantin – σουλφοναμίδες – σιμετιδίνη – αμοιβαδοκτόνα: προκαλούν βλάβη στο σπερματικό επιθήλιο
• Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα δρουν πάνω στον ορχικό ιστό, στην παραγωγή του σπέρματος, στην ενδοκρινική λειτουργία των όρχεων και ορισμένα από αυτά προκαλούν πλήρη απλασία του σπερματικού επιθηλίου.

11. Θερμότητα / επαγγελματικοί κίνδυνοι και αντρική υπογονιμότητα

Η σπερματογένεση επηρεάζεται σημαντικά από την αύξηση της θερμοκρασίας του όσχεου. Οι όρχεις για να παράγουν καλής ποιότητας σπερματοζωάρια πρέπει να βρίσκονται εντός του όσχεου όπου παρουσιάζεται θερμοκρασία 0.8 0C χαμηλότερη από το υπόλοιπο σώμα. Σφιχτά παντελόνια, ζώνες στην περιοχή, στενά τζιν αυξάνουν τη θερμοκρασία των όρχεων, ειδικότερα όταν συνδυάζονται με πολύ ζεστά μπάνια και σάουνες. Η εργασία σε θερμά μέρη για μεγάλες χρονικές περιόδους όπως εργοστάσια, χυτήρια, σιδηρουργεία, δωμάτια με μηχανές, μπορεί επίσης να προκαλέσει υπογονιμότητα.

Εργαζόμενοι σε επαγγέλματα που απαιτούν επαφή με τοξικές ουσίες παρουσιάζουν ελαττωμένη γονιμότητα αφού οι ουσίες αυτές διαταράσσουν την ορμονική ισορροπία και να ελαττώνουν την παραγωγή σπέρματος. Τα επικίνδυνα χημικά περιλαμβάνουν: βαρέα μέταλλα, όπως ο μόλυβδος, το νικέλιο, ο υδράργυρος, εντομοκτόνα, πετροχημικά, βενζόλιο, ξυλόλη, αναισθητικά αέρια και ακτινοβολία

12. Συστροφή των όρχεων και αντρική υπογονιμότητα

Είναι η στροφή του οργάνου γύρω από τον άξονά του. Στην πραγματικότητα συστρέφεται ο σπερματικός τόνος, μέσα από τον οποίο περνούν τα αγγεία και τα νεύρα που καταλήγουν στον όρχι, με αποτέλεσμα τη διακοπή της παροχής αίματος σε αυτόν. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ισχαιμία του όρχεως και η νέκρωσή του σε διάστημα λίγων μόλις ωρών. Η μεγαλύτερη συχνότητα συστροφής του όρχεως παρατηρείται στις ηλικίες μεταξύ 12 και 18 ετών, χρονική περίοδος κατά την οποία ο όρχις αυξάνεται σε μέγεθος. Η κλασσική εικόνα της συστροφής περιλαμβάνει πόνο και οίδημα του προσβεβλημένου όρχεως. Η έναρξη του πόνου είναι συνήθως απότομη ενώ σε πολύ λίγη ώρα ακολουθεί το οίδημα. Όταν η κλινική εξέταση δεν είναι αρκετή για να ξεχωρίσει ο ιατρός τη συστροφή του όρχεως από άλλες καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα (όπως μία φλεγμονή του όρχεως), μπορεί να καταφύγει σε άλλες εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα Doppler ή σπινθηρογράφημα. Σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας η διάγνωση πρέπει να τίθεται χειρουργικά. Ο παράγων χρόνος είναι η βασικότερη παράμετρος στη διάγνωση και αντιμετώπιση της συστροφής του όρχεως. Λόγω της ταχείας νέκρωσης που υφίσταται ο όρχις θα πρέπει η συστροφή να αντιμετωπίζεται μέσα σε 4-6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Εάν το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι μικρό μπορεί να επιχειρήσει ο ιατρός να ανατάξει τη συστροφή με χειρισμούς στο όσχεο. Σε περίπτωση επιτυχίας σε δεύτερο χρόνο συνιστάται η καθήλωση και των 2 όρχεων στο όσχεο με χειρουργική επέμβαση (ορχεοπηξία) προς αποφυγή μελλοντικής υποτροπής. Η βασική θεραπεία παραμένει η άμεση χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφού αναταχθεί ο όρχις στη συνέχεια εξετάζεται η βιωσιμότητά του. Αν ο όρχις κριθεί βιώσιμος τότε καθηλώνεται στο όσχεο (ορχεοπηξία). Αν κριθεί ότι ο όρχις έχει υποστεί ανεπανόρθωτες αλλοιώσεις τότε αυτός αφαιρείται. Απαραίτητη είναι η καθήλωση και του άλλου όρχεως στο όσχεο. Πρέπει να τονιστεί πάλι ότι η εγρήγορση των γονέων αλλά και του ιατρού σε κάθε περίπτωση επώδυνου και διογκωμένου οσχέου επιβάλλεται ώστε να αποφευχθεί η απώλεια πολύτιμου χρόνου.

13. Παλίνδρομη εκσπερμάτιση

Σ’ αυτή την περίπτωση το σπέρμα παλινδρομεί πίσω στην ουροδόχο κύστη αντί να βγει έξω από το έξω στόμιο της ουρήθρας. Έτσι πολύ λίγο ή καθόλου σπέρμα δεν εκσπερματώνεται την ώρα του οργασμού και τα ούρα φαίνονται θολά μετά τη σεξουαλική επαφή. Αυτό συμβαίνει επειδή ο αυχένας της ουροδόχου κύστης ή έσω σφιγκτήρας δεν συσπάται κανονικά κατά τη διάρκεια του οργασμού. Είναι αποτέλεσμα επέμβασης στο προστάτη, τραύματος νωτιαίου μυελού, σακχαρώδη διαβήτη, φάρμακα για υπέρταση και συγγενή προβλήματα.

Ένας απλός τρόπος για να διαγνωστεί η παλίνδρομη εκσπερμάτιση είναι να εξεταστούν τα ούρα του άντρα μετά την εκσπερμάτιση. Αν υπάρχουν σπερματοζωάρια στα ούρα, αυτό επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Μια αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή είναι να συλλεχθεί σπέρμα και να χρησιμοποιηθεί για τεχνητή γονιμοποίηση. Ο άντρας κάνει τα ούρα του πιο αλκαλικά, πίνοντας sodium bicarbonate και ουρεί αμέσως μετά την εκσπερμάτιση. Τα σπερματοζωάρια που συλλέγονται υπόκεινται κάποια επεξεργασία και χρησιμοποιούνται για τεχνητή γονιμοποίηση. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης με την τεχνητή γονιμοποίηση είναι συνήθως χαμηλά γιατί τα σπερματοζωάρια που επιζούν είναι συνήθως χαμηλής ποιότητας.

14. Ακτινοβολία

Η ακτινοβολία προκαλεί σε πειραματόζωα αποβολή και ανωμαλίες στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων. Όταν η δόση είναι μικρή (200-300 rads) υπάρχει δυνατότητα αποκατάστασης μετά πάροδο άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος ενώ σε μεγαλύτερες δόσεις οι βλάβες είναι μη αναστρέψιμες.

15. Συστηματικές παθήσεις

Διάφορες εμπύρετες καταστάσεις, σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν σοβαρές αιτίες υπογονιμότητας. Άρρωστοι που υπόκεινται σε αιμοκάθαρση παρουσιάζουν προοδευτική πτώση των επιπέδων τεστοστερόνης, αύξηση των επιπέδων LH και FSH και ελάττωση της ποιότητας τους σπέρματος.

16. Εγχειρήσεις

Οι σπουδαιότερες εγχειρήσεις που προκαλούν υπογονιμότητα είναι η συμπαθεκτομή και η διατομή του σπερματικού πόρου κατά τη διάρκεια επεμβάσεων όπως για βουβωνοκήλη ή κρυψορχία.

17. Επιδρά το κάπνισμα και το αλκοόλ στην αντρική υπογονιμότητα;

Όπως είπε ο Shakespeare «το αλκοόλ αυξάνει την επιθυμία αλλά ελαττώνει την απόδοση». Οι αλκοολικοί όχι μόνο παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία, αλλά λόγω της καταπόνησης του ήπατος εμφανίζονται υψηλά επίπεδα οιστρογόνων (γυναικείας ορμόνης) που έχει βλαπτική επίδραση στα σπερματοζωάρια.

Το κάπνισμα προκαλεί σοβαρές βλάβες στην ανδρική γονιμότητα. Ελαττώνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων λόγω βλαβών που προκαλεί στην ουρά τους. Λόγω της νικοτίνης παρατηρούνται σπασμοί στην ορχική αρτηρία. Τα επίπεδα της προλακτίνης στους καπνιστές τείνουν να είναι υψηλότερα με συνέπεια να επιδεινώνεται τόσο η σεξουαλική λειτουργία όσο και η γονιμότητά τους.

18. Ηλεκτροεκσπερμάτιση

Οι άντρες με προβλήματα του νωτιαίου μυελού δεν μπορούν να εκσπερματώσουν λόγω νευρολογικής βλάβης. Μπορούν όμως να βοηθηθούν να εκσπερματίσουν με μια τεχνική που ονομάζεται ηλεκροεκσπερμάτιση. Μια ειδική κεφαλή εισέρχεται στο απευθυσμένο του άντρα και μεταδίδει ηλεκτρική διέγερση στον προστάτη με μια σταδιακά αυξανόμενη ένταση έτσι ώστε να προκαλεί εκσπερμάτιση. Ο άντρας συνήθως παρουσιάζει στύση και εκσπερματώνει σε περίπου 5 λεπτά. Τα σπερματοζωάρια που συλλέγονται μπορούν να χρησιμοποιηθούν για IUI, IVF ή ICSI, ανάλογα με την ποιότητά τους (συνήθως είναι χαμηλή).

ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ

Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για μια σωστή ανάλυση σπέρματος;
Για την αξιολόγηση του άνδρα αρχικά χρειάζεται ένα φρέσκο δείγμα σπέρματος, το οποίο προσκομίζεται στο εργαστήριο όχι περισσότερο από μισή ώρα από τη λήψη του. Κατ’ αρχήν απαιτείται αποχή του άνδρα από κάθε σεξουαλική δραστηριότητα για τουλάχιστον 2-4 μέρες. Ο άντρας πλένει τα χέρια και το πέος με νερό και σαπούνι και κατόπιν αυνανίζεται. Το σπέρμα τοποθετείται σε ένα αποστειρωμένο δοχείο το οποίο διατηρείται σε θερμοκρασία δωματίου και στη συνέχεια δίνεται στο εργαστήριο.

Πως αναλύεται το δείγμα του σπέρματος το εργαστήριο;
Ο γιατρός θα ελέγξει το δείγμα, αφού περάσουν 30 λεπτά από την εκσπερμάτιση, ώστε να ρευστοποιηθεί το σπέρμα. Αξιολογούνται τα παρακάτω στοιχεία:

1. Η ποσότητα της εκσπερμάτισης. Ενώ πολλοί άντρες αισθάνονται ότι το σπέρμα τους είναι «λίγο σε ποσότητα και όχι αρκετό», σπάνια υπάρχουν σοβαρές ανωμαλίες που αφορούν στην ποσότητα. Συνήθως αυτές συνδέονται με προβλήματα με τους επικουρικούς αδένες του γεννητικού συστήματος που παράγουν το σπερματικό υγρό δηλαδή τις σπερματοδόχους κύστες και τον προστάτη. Η φυσιολογική ποσότητα κυμαίνεται από 2-6 ml. Πολύ μικρή ποσότητα σπέρματος μπορεί να προκαλέσει προβλήματα επειδή τα σπερματοζωάρια είναι δύσκολο να φτάσουν στον τράχηλο της μήτρας. Μια πολύ μεγάλη ποσότητα προκαλεί επίσης προβλήματα, γιατί αυτό αραιώνει το συνολικό αριθμό των σπερματοζωαρίων που υπάρχουν, μειώνοντας την συγκέντρωσή τους.
2. Το ιξώδες. Κατά τη διάρκεια της εκσπερμάτισης, το σπέρμα βγαίνει προς τα έξω σαν ένα υγρό το οποίο πήζει αμέσως. Αυτό θα πρέπει να ρευστοποιηθεί ξανά σε περίπου 30 λεπτά για να επιτρέψει τα σπερματοζωάρια να κινηθούν ελεύθερα. Αν αυτό αποτύχει να γίνει, ή αν είναι πολύ παχύ στην σύσταση ακόμα και μετά τη ρευστοποίηση δημιουργείται πρόβλημα στη γονιμότητα. Η κατάσταση αυτή συνήθως συνδέεται με φλεγμονή των σπερματοδόχων κύστεων ή του προστάτη.
3. Το pH. Φυσιολογικά το pH του σπέρματος είναι αλκαλικό και κυμαίνεται από 7,2 – 7,7. Το αλκαλικό pH προστατεύει τα σπερματοζωάρια από την οξύτητα του κολπικού υγρού. Ένα όξινο pH δείχνει προβλήματα στη λειτουργία των σπερματοδόχων κύστεων (απουσία των σπερματοδόχων κύστεων ή ακόμη και απόφραξη του εκσπερματιστικού πόρου). Πολύ αλκαλικό pH (πάνω από 8) συνδέεται με φλεγμονές των αδένων του γεννητικού συστήματος.
4. Βιοχημικές παράμετροι του σπέρματος όπως ακροσίνη, καρνιτίνη και φρουκτόζη. Η ακροσίνη εντοπίζεται στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων και επιτρέπει την είσοδο του στο ωάριο, με άλλα λόγια τη γονιμοποίηση του ωαρίου. Η καρνιτίνη βρίσκεται στον αυχένα του σπερματοζωαρίου και βοηθά στην κινητικότητά του. Η φρουκτόζη είναι ένα σάκχαρο που παράγεται στις σπερματοδόχους κύστες και παρέχει ενέργεια για τη κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Η απουσία της δείχνει απόφραξη στην αντρική αναπαραγωγική οδό στο επίπεδο του εκσπερματιστικού πόρου.

Πως είναι ένα σπερματοζωάριο;
Κάθε σπερματοζωάριο έχει ένα κεφάλι, το οποίο περιέχει το γενετικό υλικό στον πυρήνα του και μια ουρά η οποία κινείται μπρος και πίσω για να παράγει ζωηρή προωθητική κίνηση. Το μεσαίο τμήμα του σπερματοζωαρίου περιλαμβάνει τα μιτοχόνδρια που παρέχουν την ενέργεια για την κίνηση του σπερματοζωαρίου.

Ποιος είναι ο φυσιολογικός αριθμός σπερματοζωαρίων;
Αν το δείγμα έχει λιγότερα από 20 εκατομμύρια/ml σπερματοζωάρια τότε θεωρείται ότι υπάρχει χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων. Σαν ολιγοσπερμία χαρακτηρίζεται η κατάσταση στην οποία υπάρχουν λιγότερα από 10 εκατομμύρια/ml. Αζωοσπερμία ονομάζεται η κατάσταση στην οποία δεν ανευρίσκονται καθόλου σπερματοζωάρια στο δείγμα.

Ποια είναι η φυσιολογική κινητικότητα των σπερματοζωαρίων;
Φυσιολογική κινητικότητα των σπερματοζωαρίων είναι η ικανότητα να κινούνται ζωηρά προς τα εμπρός (ζωηρή προωθητική κινητικότητα). Τα σπερματοζωάρια ανήκουν σε δυο κατηγορίες – αυτά που «κολυμπάνε» και αυτά που δεν «κολυμπάνε». Θυμηθείτε ότι μόνο εκείνα τα σπερματοζωάρια που κινούνται γρήγορα και προωθητικά είναι ικανά να κολυμπήσουν έως το ωάριο και να το γονιμοποιήσουν – τα υπόλοιπα είναι μικρής χρησιμότητας. Μερικές φορές όμως συμβαίνει η ποιότητα των σπερματοζωαρίων να είναι πιο σημαντική από τον αριθμό τους.

Η κινητικότητα βαθμολογείται με μια κλίμακα από το a έως το d, σύμφωνα με τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO).

• Βαθμός a (γρήγορη προωθητική κίνηση). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κολυμπούν γρήγορα και παρουσιάζουν γρήγορη προωθητική κίνηση σε μια ευθεία γραμμή.
• Βαθμός b (αργή προωθητική κίνηση). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κολυμπούν αργά προς τα εμπρός είτε σε καμπύλη είτε σε τεθλασμένη γραμμή.
• Βαθμός c (μη προωθητική). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κινούν τις ουρές τους, αλλά δεν κινούνται προς τα εμπρός (μόνο τοπική κινητικότητα).
• Βαθμός d (ακίνητα). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που δεν κινούνται καθόλου.

Τα σπερματοζωάρια των βαθμολογιών c και d θεωρούνται πτωχής χρησιμότητας. Αν η κινητικότητα είναι μικρή τότε ομιλούμε για ασθενοσπερμία. Αυτό δείχνει ότι οι όρχεις παράγουν σπερματοζωάρια χαμηλής ποιότητας και δεν λειτουργούν σωστά.

Ποια είναι η δομή και η μορφολογία του φυσιολογικού σπερματοζωαρίου;
Ένα φυσιολογικό σπερματοζωάριο πρέπει να έχει μια κανονική στρογγυλή κεφαλή, αυχένα, δηλαδή ένα συνδετικό ενδιάμεσο τμήμα και μια μακριά ίσια ουρά. Αν υπάρχουν πολλά σπερματοζωάρια με ανώμαλη μορφολογία τότε ομιλούμε για τερατοσπερμία. Στην περίπτωση αυτή η πλειοψηφία των σπερματοζωαρίων έχει ανωμαλίες όπως πολύ μεγάλη κεφαλή, απουσία κεφαλής ή μικρό μέγεθος σαν κεφαλή καρφίτσας, διπλή κεφαλή. Αυτό σημαίνει ότι τα σπερματοζωάρια είναι ανώμαλα λειτουργικά και δεν είναι ικανά να γονιμοποιήσουν το ωάριο. Πολλά εργαστήρια χρησιμοποιούν τα «αυστηρά» κριτήρια του Kruger (που αναπτύχθηκαν στη Νότια Αφρική) για την περιγραφή της φυσιολογικής μορφής των σπερματοζωαρίων. Στην περίπτωση αυτή μόνο τα σπερματοζωάρια που είναι «τέλεια» θεωρούνται φυσιολογικά. Ένα φυσιολογικό δείγμα πρέπει να έχει τουλάχιστον 15% φυσιολογικές μορφές (το οποίο σημαίνει ότι θεωρείται φυσιολογικό περίπου το 85% των σπερματοζωαρίων να έχει ανώμαλη μορφή!)

Συγκόλληση ή συσσώρευση σπερματοζωαρίων. Στο μικροσκόπιο, τα σπερματοζωάρια φαίνεται να είναι κολλημένα το ένα με το άλλο σε δέσμες. Αυτό δυσχεραίνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, εμποδίζει δηλαδή τα σπερματοζωάρια να κολυμπήσουν διαμέσου του τράχηλου της μήτρας και να φτάσουν στο ωάριο.

Επομένως εξετάζοντας το σπερμοδιάγραμμα αναζητούμε το συνολικό αριθμό των «καλών» σπερματοζωαρίων στο δείγμα – δηλαδή τα σπερματοζωάρια με ζωηρή προωθητική κίνηση και φυσιολογικό σχήμα. Αυτός ο αριθμός είναι ο απόλυτος δείκτης μιας πιθανής γονιμότητας των σπερματοζωαρίων. Επομένως, για παράδειγμα, αν ένας άντρας έχει έναν συνολικό αριθμό 40 εκατομμυρίων ανά ml, από τα οποία το 40% έχουν προωθητική κίνηση και το 60% έχουν φυσιολογικό σχήμα, τότε ο συνολικός αριθμός των φυσιολογικών σπερματοζωαρίων με προωθητική κίνηση είναι: 40×0.40×0.60=9.6 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά ml. Αν η ποσότητα της εκσπερμάτισης είναι 3 ml, τότε ο συνολικός αριθμός των κινητών σπερματοζωαρίων σε όλο το δείγμα είναι 9.6×3=28.8 εκατομμύρια σπερματοζωάρια.

Τι δείχνει η παρουσία κυττάρων πύου στο σπέρμα;
Ένας μικρός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο σπέρμα είναι φυσιολογικός γιατί το σπέρμα παρασύρει υγρά και εκκρίσεις της ουρήθρας. Η παρουσία μεγάλου αριθμού πυοσφαιρίων δείχνει την παρουσία φλεγμονής στο σπέρμα. Δυστυχώς υπάρχουν εργαστήρια που δεν μπορούν να διακρίνουν τη διαφορά μεταξύ των πρόδρομων μορφών των σπερματοζωαρίων και των πυοσφαιρίων.

Μερικά εργαστήρια χρησιμοποιούν αυτόματο ηλεκτρονικό αναλυτή-υπολογιστή για να κάνουν το σπερμοδιάγραμμα. Αυτό ονομάζεται CASA, ή υποβοηθούμενη ανάλυση σπέρματος με χρήση υπολογιστή.

Τι σημαίνει μια φυσιολογική αναφορά ανάλυσης σπέρματος;
Μια φυσιολογική αναφορά σπέρματος είναι μια επιβεβαίωση και συνήθως δεν χρειάζεται να επαναληφθεί. Αν η ανάλυση σπέρματος είναι φυσιολογική, πολλοί γιατροί δεν θα εξετάσουν τον άντρα. Όμως, θα πρέπει να θυμάστε ότι επειδή μόνο και μόνο ο αριθμός των σπερματοζωαρίων και η κινητικότητα τους είναι σε φυσιολογικά πλαίσια, αυτό δεν σημαίνει αναγκαστικά ότι ο άντρας είναι «γόνιμος».

Ποιοι είναι οι λόγοι μιας κακής εικόνας στο σπερμοδιάγραμμα;
Μια κακή εικόνα στο σπερμοδιάγραμμα μπορεί να οφείλεται σε:

1. Κάποιο λάθος στην τεχνική λήψης του σπέρματος, αν το δείγμα δεν έχει ληφθεί σωστά ή αν το δοχείο δεν είναι καθαρό
2. Αν έχει περάσει πολύ ώρα από τη στιγμή που θα παραδοθεί το δείγμα στο εργαστήριο μέχρι την εξέτασή του
3. Αν είναι πολύ μικρό το διάστημα από την τελευταία εκσπερμάτιση
4. Συστηματική ασθένεια τους τελευταίους τρεις μήνες (ακόμα και ένα συνάχι ή ένας πυρετός μπορεί να μειώσουν τον αριθμό των σπερματοζωαρίων).

Αν η εξέταση του σπέρματος δεν είναι φυσιολογική, αυτή θα πρέπει να επαναληφθεί σε μια περίοδο 2 μηνών, για να επιβεβαιωθεί αν η ανωμαλία είναι μόνιμη ή όχι. Δεν μπορούν να βγουν συμπεράσματα μόνο από μια αναφορά, χρειάζονται τουλάχιστον δύο εξετάσεις προκειμένου να εξάγουμε βέβαια συμπεράσματα. Χρειάζεται τρεις μήνες προκειμένου οι όρχεις να παράγουν καινούρια σπερματοζωάρια, γι’ αυτό το λόγο χρειάζεται να περιμένετε πριν επαναλάβετε την εξέταση.

ΑΖΩΣΠΕΡΜΙΑ

Η αζωοσπερμία ορίζεται ως η απουσία ζωντανών σπερματοζωαρίων στο φρέσκο δείγμα. Είναι ένα φαινόμενο που πλήττει περίπου το 1% ων ανδρών στο γενικό πληθυσμό και μπορεί να είναι παροδικό ή μόνιμο. Μελέτες έχουν δείξει ότι αρκεί ένα διήμερο επεισόδιο πυρετικής κίνησης άνω των 38C για να καταστηθεί ένας γόνιμος άνδρας παροδικά αζωοσπερμικός. Για τον λόγο αυτό κανείς δεν μπορεί να καταδικάσει έναν άνδρα ως αζωοσπερμικό αν δε δει τουλάχιστον δύο διαφορετικά δείγματα σπέρματος με τουλάχιστον δύο μήνες χρονική διαφορά μεταξύ τους.

Τι είναι όμως πραγματικά η αζωοσπερμία και πού οφείλεται?
Η αζωοσπερμία διακρίνεται σε αποφρακτικού και μη αποφρακτικού τύπου. Στην αποφρακτικής αιτιολογίας ο άνδρας ουσιαστικά παράγει υγιή σπερματοζωάρια αλλά το “μονοπάτι” για αυτά προς το εξωτερικό περιβάλλον είναι κλειστό. Η απόφραξη αυτή μπορεί να είναι συγγενούς αιτιολογίας ή φλεγμονώδους (μικροβιακής) αιτιολογίας. Ο ασθενής δηλαδή είτε γεννήθηκε με αποφραγμένους τους εκφορητικούς πόρους του είτε οδηγήθηκε στην απόφραξη τους από λοιμώξεις και μικρόβια (όπως η ορχεοεπιδιδυμίτιδα, η προστατίτιδα και οι καθέξιν κυστίτιδες). Οι λοιμώξεις αυτές είναι κατά το ήμισυ ασυμπτωματικές και ο ασθενής συνήθως ακούει “εμβρόντητος” να τού εξηγεί ο ειδικός ότι το πρόβλημά του οφείλεται σε προηγηθείσα έκθεση του σε σεξουλικώς μεταδιδόμενα μικρόβια ( χλαμύδια, κολοβακτηρίδια κ.α).

Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις ασθενών οι οποίες καταχρηστικά ανήκουν σε αυτή την κατηγορία και στις οποίες οι όρχεις παράγουν κανονικό σπέρμα , το μονοπάτι γι αυτό είναι ελεύθερο αλλά αυτό οδηγείται στην ουροδόχο κύστη αντί για το εξωτερικό περιβάλλον . Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται παλίνδρομη εκσπερμάτιση και εμφανίζεται σε χρόνιους διαβητικούς ή σε νευροπάθειες περιφερικής αιτιολογίας.

Στην αζωοσπερμία μη αποφρακτικού τύπου οι όρχεις του ασθενούς είναι ουσιαστικά αυτοί που δυσλειτουργούν είτε λόγω ελαττωματικής ανατομίας ( π.χ Sertoli syndrome) είτε λόγω έκθεσής τους σε τοξικό περιβάλλον ή σε υψηλή θερμοκρασία , όπως συμβαίνει σε ιστορικό κρυψορχίας, χρόνια αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη, χρήση χημικών κ.α. Στην πραγματικότητα οι όρχεις ενός βρέφους περιέχουν αρκετά αρχέγονα κύτταρα τα οποία είναι υπεύθυνα για τη μελλοντική σπερματογένεση και τα οποία είναι ιδιαίτερα ευάλωτα σε υψηλές θερμοκρασίες. Όταν λοιπόν ένα άρρεν βρέφος παρουσιάζει κρυψορχία, οι όρχεις του ουσιαστικά εγκλωβίζονται μέσα στην κοιλιακή χώρα η οποία κατά κανόνα παρουσιάζει υψηλότερη θερμοκρασία από το όσχεο ( κατα 0,2-,03 C) και κατ αυτό τον τρόπο σταδιακά καταστρέφονται. Οι σύγχρονες μελέτες για το λόγο αυτό επιβάλλουν την έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης πριν από τα δύο έτη προκειμένου να διαφυλάξει κανείς την έγκαιρη ανατομική ακεραιότητα των αρχέγονων κυττάρων.

Παρόμοιος μηχανισμός διαταραχής της σπερματογένεσης περιγράφεται και για τις περιπτώσεις κιρσοκήλης όπου λόγω της διάτασης των σπερματικών φλεβών, το αίμα στους όρχεις λιμνάζει, η θερμοκρασία ανεβαίνει στην περιοχή και οι παραγόμενες από τον όρχι τοξίνες συσσωρεύονται με αποτέλεσμα οι όρχεις να φθείρονται σταδιακά. Και σε αυτή την περίπτωση η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση μπορούν να αποτρέψουν την αζωοσπερμία στην αναπαραγωγική ηλικία καθώς ακόμα και την καταφυγή σε οποιαδήποτε μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Στις περιπτώσεις μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας συγκαταλέγονται και οι περιπτώσεις εκείνες υπογοναδικής ανεπάρκειας όπου η υπόφυση, ο αδένας που είναι υπεύθυνος για τη διέγερση της σπερματογένεσης, δυσλειτουργεί σημαντικά (όπως για παράδειγμα στις περιπτώσεις μεταγγιζόμενων ατόμων με μεσογειακή αναιμία). Οι ασθενείς αυτοί ωφελούνται σημαντικά από φαρμακευτική αγωγή (γοναδοτροπίνες) η οποία «ξυπνά» τον όρχι και τον εξαναγκάζει να παράγει ακόμα και φυσιολογικές συγκεντρώσεις σπερματοζωαρίων.

Τι κάνουμε όμως τελικά στις υπόλοιπες περιπτώσεις όπου τελικά η αζωοσπερμία εγκαθίσταται?
Πάνω από όλα διενεργούμε έναν ενδελεχή έλεγχο προκειμένου να αναδειχθεί ο τύπος της πάθησης. Οφείλει ο θεράπων ιατρός να υποβάλλει τον ασθενή σε ορμονικούς ελέγχους, λεπτομερή υπερηχογραφικό έλεγχο οσχέου ( triplex οσχέου), μοριακή ανίχνευση κυστικής ίνωσης, καλλιέργεια σπέρματος και καρυότυπο στις περιπτώσεις που υποψιάζεται αζωοσπερμία μη αποφρακτικού τύπου (συνυπάρχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες στ 10-15% των περιπτώσεων.

Σε θεραπευτικό επίπεδο έχει τεράστια σημασία η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για την ανεύρεση των σπερματοζωαρίων. Δύο είναι οι κυρίαρχες μέθοδοι, η παρακέντηση επιδιδυμίδας (PESA) και η ανοικτή βιοψία όρχεος. Εφόσον ο κλινικός ιατρός υποψιάζεται αζωοσπερμία αποφρακτικού τυπου οφείλει να διενεργήσει παρακέντηση επιδιυμίδας διότι ανοικτή βιοψία όρχεος θα δώσει ανώριμα και πιθανόν με χρωμοσωμικές ανωμαλίες σπερματοζωάρια. Είναι παρά πολλά τα παραδείγματα αποφρακτικής αζωοσπερμίας που έχω υπόψιν μου στα οποία επανειλημμένα και λανθασμένα διενεργήθηκε βιοψία όρχεος και τα οποία οδηγήθηκαν σε αρνητικά αποτελέσματα μέχρι την εφαρμογή τελικά της σωστής μεθόδου που είναι η παρακέντηση επιδιδυμίδας. Όταν λοιπόν επιλέγεται η σωστή τεχνική οι μελέτες δείχνουν ότι τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής και γέννησης υγιούς παιδιού φτάνουν στα ανώτερα επίπεδα. Στις περιπτώσεις δε όπου έχουμε να αντιμετωπίσουμε μία μη αποφρακτική αζωοσπερμία διενεργείται η ανοικτή βιοψία όρχεος με περίπου 50% ποσοστό ανεύρεσης υγιών σπερματοζωαρίων. Τα ποσοστά γονιμοποίησης των ωαρίων και απόκτησης υγιούς παιδου είναι ασφαλώς χαμηλότερα απο την αποφρακτική αλλά παραμένουν εξαιρετικά ικανοποιητικά ( 20-30%) .

Η αζωοσπερμία δεν αποτελεί αδιέξοδο ούτε για τον ειδικό ιατρό ούτε για τον ασθενή. Χρειάζεται απλά έμπειρη, λεπτομερή και εμπεριστατωμένη προσέγγιση η οποία μπορεί να οδηγήσει στη γέννηση υγιούς παιδιού με πολύ μεγάλη συχνότητα.